В середине марта, ещё до введения карантинного режима, Совет по внешней и оборонной политике провёл (офлайн!) свой традиционный лекторий в Культурном центре ЗИЛ. Он был посвящён медицинской теме. С Фёдором Лукьяновым беседовали журналист Алексей Паевский и писатель Александр Поволоцкий, оба специализируются на истории медицины. Предлагаем краткое изложение дискуссии.
ЛУКЬЯНОВ: Мы хотим поговорить о том, как медицинские вопросы превращаются в социально-политические, что и почему происходит и каких последствий ожидать.
ПАЕВСКИЙ: Из истории мы помним, что первый случай влияния медицинских проблем на политику описан в Библии, в Пятикнижии Моисеевом – «десять казней египетских». «Казни» были средством давления на фараона, чтобы тот отпустил еврейский народ из рабства. В «десять казней» входили мор скота и язва, которая поразила людей. Эпидемии были и в Древней Греции – например, «афинская чума» в 5 веке до н.э., которая, как выяснилось, была брюшным тифом. И смертность от них была намного выше – от чумы местами она достигала 40–60 процентов и выше.
ПОВОЛОЦКИЙ: От чумы некоторые населённые пункты вымирали полностью. По летописям, в Смоленске осталось три человека.
ПАЕВСКИЙ: До начала XX века, когда у нас появилась микробиология, антибиотики и прочие средства эпидемиологической защиты, болезни были главным фактором влияния на политику и экономику. Умирало большое количество людей, из-за этого страдало хозяйство и так далее.
Второй фактор – это те же самые болезни, которые поражали «сильных мира сего». Вспомним примечательный случай «двойного» влияния медицинского вопроса на мировую политику – это история английского монарха Генриха VIII. Он стал королём потому, что его старший брат скончался от странной эпидемии, вокруг которой до сих пор ведутся споры (это инфекционное заболевание называлось «королевский пот» или «английский пот»). Это событие могло бы сыграть позитивную роль, так как Генрих VIII был очень талантливым, умным и «эффективным» правителем. Но на рыцарском турнире он получил черепно-мозговую травму, проникающее ранение копьем в голову. Он выжил, но это привело к серьёзным изменениям его личности. Мы знаем, что дальше случалось с его женами, с религией, с Церковью, в итоге всё закончилось преждевременной смертью самого короля.
ПОВОЛОЦКИЙ: Вот вам другой пример влияния медицинских проблем на политику, уже из XX века. Современное американское агентство FDA (Food and Drug Administration – система контроля качества еды и медикаментов перед тем, как они попадут на американский рынок – прим. ред.) было создано благодаря случаю с сульфаниламидным эликсиром.
В начале XX века в США продавались патентованные препараты, содержимое которых не раскрывалось. Кроме того, «большая фарма» всячески торпедировала все попытки добиться тестирования лекарств. Движение за контроль над медикаментами существовало, но эти люди оставались горсткой фриков до тех пор, пока не вмешалась политика.
В то время сульфаниламиды были единственным средством против стрептококковой инфекции, от которой, в частности, умер сын 30-го президента США Калвина Кулиджа. Однако, употребление препарата часто приводило к летальному исходу. Когда стрептококковой инфекцией заболел Франклин Делано Рузвельт младший, спасти его удалось только благодаря сульфаниламидной терапии. Но, после того, как начали разбираться, выяснилось, что одним из составляющих эликсира был диэтиленгликоль – очень сильный яд, действующий на почки и печень. Эликсир нельзя было запретить, потому что он был запатентован. Но тогдашнее агентство нашло нарушение в описании состава, и лекарство сняли с продажи из-за ложной информации на этикетке. Из этой истории выросло современное FDA с его огромными правами и полномочиями, равно как и доказательная медицина, и идея обязательного тестирования всех медикаментов на животных и на людях.
ЛУКЬЯНОВ: В фильме сталинского времени «Суд чести» был показан конфликт между «хорошими» советскими учёными, которые хотели, чтобы антибиотики спасали «правильных» людей, и «нехорошим» учёным, который говорил, что «медицина без границ, и лечить надо всех». Естественно, он скатился к предательству и передал секретную формулу американцам, за что был разоблачен в итоге органами и осуждён судом чести. Существовала ли в истории подобная борьба за медицину для своих, а не для чужих? Во время холодной войны или до неё?
ПАЕВСКИЙ: По-разному. У нас и прорывов-то не очень много было. Сейчас по-прежнему существует право патентов на лекарство. С другой стороны, в этом нет проблемы, патент можно купить. Первый прорыв в терапии – это сывороточная терапия от дифтерии. Первая Нобелевская премия по медицине – Эмиль Адольф фон Беринг, 1901 г. – её, наоборот, постарались распространить. Первая прививка от туберкулеза, БЦЖ (Бацилла Кальмета – Герена), в 1925 г. её лично Кальмет передал в СССР.
ПОВОЛОЦКИЙ: С пенициллином была история практически один в один как в фильме, только зеркальная и с другим концом. Американцы не хотели продавать нам методику производства пенициллина. Как получать в пенициллин в лабораторных количествах к 1946 г. не знал только глупый и ленивый. Но у американцев уже была налажена технология производства пенициллина миллионами доз в год. Американцы не хотели её нам продавать, потому что нарастало политическое противостояние. Отказывать тоже не хотели (всё же союзники), поэтому на каждом совещании, когда поднималась эта тема, называли всё более и более высокую цену. Дальше существует две известных мне версии. Первая – банально сработала советская разведка. А вторая версия немножко «киношная»: когда советский микробиолог зашёл к своему американскому коллеге и пожаловался на вздувание цены, тот сказал: «Они совсем одурели». Открыл сейф, достал оттуда толстую книжку, оторвал первый лист, на котором было написано «Совершенно секретно», и сказал: «Держи».
ЛУКЬЯНОВ: В Соединённых Штатах идёт предвыборная кампания, и совершенно ясно, что тема борьбы с эпидемией становится очень важным оружием для демократов. А Трампу и его команде придётся как-то оправдываться, что они правильно всё делают. В прежние эпохи, когда случались эпидемии, думаю, народ тоже бурно реагировал на подобные бедствия. Как эпидемии сказывались на устойчивости властей – городских, государственных – и какие были последствия?
ПАЕВСКИЙ: В России на протяжении многих столетий случались чумные бунты. При этом необязательно, чтобы в стране действительно началась эпидемия, достаточно было слухов, что она на подходе. Потом были холерные бунты. А карантинные, ограничительные меры вводились у нас как минимум со времён правления Петра I. Как раз сегодня читал документы по петровскому противодействию миланской чуме 1720 года. И там очень жёсткие карантинные меры.
ЛУКЬЯНОВ: Миланская чума – это очень актуально.
ПАЕВСКИЙ: Да. И народу не нравилось. «Чего это нас не пускают? У нас-то всё хорошо». Особенно доставалось местным властям.
ПОВОЛОЦКИЙ: И врачам, и тем, кто побогаче, и вообще образованным людям. То есть кого можно было ограбить и кто непонятный. В ответ власти просто подавляли бунты.
ПАЕВСКИЙ: Да. Понимание, что такое болезнь и каковы её причины, появилось не очень давно, в конце XIX – начале XX века. И то – даже во время эпидемии холеры в Одессе в 1970 – 1972 гг., когда закрыли город, районы, не все понимали, что это такое. Широкий санпросвет начался тоже с рубежа веков. Я собираю медицинскую литературу, у меня огромное количество маленьких дешёвых брошюрочек по разным болезням с 1900-х годов. Есть английские, есть российские, почему-то они начали появляться везде одновременно: чаще всего они делались разными вольными просветительскими обществами. У меня даже есть просветительская брошюрка 1920-х гг. на украинском языке, изданная в польском Львове, про заразные болезни домашних животных. Так что мощный санпросвет начался примерно век назад.
ЛУКЬЯНОВ: А сопротивление санпросвету?
ПАЕВСКИЙ: Сейчас такое тоже есть. Изначально санпросвет занимался борьбой с заболеваниями: если началась эпидемия, если что-то болит, когда всё очевидно. Сейчас у нас другая проблема – нужно убедить людей делать что-то с собой, когда они здоровы: вакцинироваться и всё остальное. Тут до сих пор существует огромное сопротивление.
ЛУКЬЯНОВ: Если обратиться к теме военной медицины. Её успехи или неудачи всегда оказывали существенное влияние на ход боевых действий. А как она двигала гражданскую медицину?
ПОВОЛОЦКИЙ: Военная медицина, если мы говорим о XIX веке, это в первую очередь хирургия. Тот же Николай Пирогов, который впервые массово применяет резекции суставов и транспортную мобилизацию гипсом – когда мы сначала гипсуем, потом везём в госпиталь, а не наоборот. Что касается эпидемий, то сами по себе вспышки заболеваний оказывали на военные действия огромное влияние. Французы в своей экспедиции в Варне потеряли, по разным оценкам, до 7 тысяч человек, не обменявшись с русскими ни единым выстрелом. Вообще, только в XX веке, если брать в среднем, боевые потери стали превышать медицинские. Во время Франко-прусской войны, скоротечной, но очень интенсивной, боевые потери стали выше небоевых. А вообще, Наполеону приписывается фраза – цитирую очень по памяти, – что «теряя по 3 тысячи человек, я не понимаю, почему не могу давать сражение каждую неделю». Он имел в виду болезни.
Примерно во время Первой мировой войны пришло осознание того, что лечение раненых – это не только христианское милосердие и долг перед ранеными воинами, но и важнейший источник пополнения войск. Франция выиграла войну своими ранеными – это послевоенный тезис.
ПАЕВСКИЙ: Добавлю. Именно Первая мировая война стала полем для бурного развития современной медицинской радиологии: сначала появился рентген, потом МРТ и всё остальное. Изначально радиология была военной. Кстати, первую нобелевскую премию по физике получил Вильгельм Рентген, потом он был ещё несколько раз был номинирован на Нобелевскую премию по медицине за огромное количество спасенных при помощи рентгеновских аппаратов людей в Первой мировой войне.
ПОВОЛОЦКИЙ: А подвижные рентгеновские аппараты во Франции сделала Мария Кюри. Она их придумала, производила и обучала женщин на них работать. Рентгеновские аппараты были необходимы для локализации осколков костей, пуль, других инородных тел. И при этом Первая мировая война была для того времени самой большой в истории с точки зрения жертв.
ПАЕВСКИЙ: Жертв могло быть ещё больше. Потому что, например, уже после Первой мировой, в 1920-е годы замечательный французский военный врач Шарль Николь получил Нобелевскую премию за то, что определил переносчика сыпного тифа – платяную вошь. В конце XIX века тиф косил раненых во всех госпиталях в огромных масштабах. Поступивший в госпиталь должен был сменить одежду, прежде чем его переведут в палату – уже одно только это требование спасло сотни тысяч жизней.
ЛУКЬЯНОВ: А эпидемия гриппа «испанки» во время Первой мировой, которую все сейчас стали вспоминать, это тоже был продукт фронтовой?
ПАЕВСКИЙ: Нет. Это скорее продукт того, что на рубеже веков мир окончательно замкнулся, стал глобальным. «Испанка» – продукт глобализации. Она стала причиной большого количества жертв. Кроме того, проблема была в рекламе аспирина, который тогда придумала компания «Байер». Его рекламировали как средство от всех респираторных болезней, в том числе и от гриппа, а аспирин от гриппа не мог помочь никак.
ЛУКЬЯНОВ: Если говорить о гражданской войне в России, у нас была какая-то своя особенность?
ПОВОЛОЦКИЙ: У гражданской войны в России было очень много особенностей. Важнейшая, из которой вытекало всё остальное, – это практически нулевая плотность войск, которая упала в десятки раз. Там, где в Первую мировую действовало четыре батареи, в гражданскую была одна пушка. Именно поэтому так хорошо работала конница. Все помнят период эшелонной войны, когда просто приезжали на поезде в город и его захватывали. Не было надобности в зачистке, не было уличных боев. Просто приехали, взяли почту, телеграф, установили свою власть и поехали дальше.
Вторая особенность – это была война без тыла. В Красной армии была развёрнута очень мощная система армейских госпиталей, лечение проходило в составе армий. Потому что тыл жил голоднее и беднее фронта. Впоследствии это сослужило нам огромную службу в Великую Отечественную войну. И, естественно, от общей разрухи, развала всех государственных систем очень вольготно чувствовали себя эпидемии, тот же самый тиф.
ЛУКЬЯНОВ: В советское время было несколько локальных войн, Финская, например. Они повлияли на развитие медицины?
ПОВОЛОЦКИЙ: Безусловно. Война в Финляндии дала много опыта в области лечения обморожений. Бои у озера Хасан и реки Халхин-Гол решали в основном достаточно узкоспецифические военные медицинские проблемы: правильную организацию транспорта, место батальонного врача в системе медицинской санитарной помощи, было довольно много сделано в хирургии.
ЛУКЬЯНОВ: С общественно-политической точки зрения, когда появился политический запрос на систему здравоохранения и совершенствование медицины?
ПАЕВСКИЙ: Первые примеры системного здравоохранения в Европе начали появляться в XIX веке, в основном всё шло с низов. С Жана-Мартена Шарко, в России – с Фёдора Петровича Гааза, и прочих.
ПОВОЛОЦКИЙ: У нас издавна существовали больницы для бедных, и где-то между 1865 и 1920 г. система общественной помощи начала превращаться в систему здравоохранения. До Джозефа Листера, до появления антисептики, люди предпочитали болеть дома, приглашали хирурга на дом, если могли. Больницы были царством смерти, поэтому туда шли в крайней ситуации.
ПАЕВСКИЙ: Запрос на общественное здравоохранение появился во время третьей эпидемии холеры, а именно – был случай в Лондоне, когда проследили, что холера распространяется через воду. Тогда стала развиваться современная эпидемиология. Кроме того, запрос на общественное здравоохранение появился и в колониях в связи с эпидемиями. Первые вакцины от чумы и от холеры придумал один и тот же человек – мой земляк-одессит Владимир Хавкин, который работал тогда в Париже.
ЛУКЬЯНОВ: Сейчас в Соединённых Штатах идет дискуссия, странная для европейцев. Она началась ещё с реформы здравоохранения Обамы, когда он расширил доступ к базовым медицинским услугам для людей, прежде не имевших к ним доступа. Для европейцев обязательное медицинское страхование – это почти само собой разумеющееся, а в США это стало мощнейшей политической темой. Обама посягнул на святое – на индивидуализм, когда каждый сам за себя. «С какой стати я, свободный человек, должен платить за то, чтобы кто-то другой что-то себе лечил?». Но эпидемия показала, что в форс-мажорной ситуации без общедоступной медицины государство оказывается в довольно бледном виде.
К чему мы придём в будущем – будет ли медицина общедоступной, «социалистической» или мы движемся в ином направлении?
ПАЕВСКИЙ: Говорят, в ближайшем будущем мы сможем лечить почти всё, но у нас на это не будет денег, потому что современная медицина очень дорогая. В прошлом году было зарегистрировано самое дорогое в мире лекарство от спинальной мышечной атрофии. Курс стоит 2,1 млн долларов на одного пациента. Мне кажется, мы придём к давно известной истине, которую выразил Гиппократ: «Болезнь легче предупредить, чем лечить». Скорее всего, будет какое-то количество дорогой помощи, но многое будут предупреждать, и это дешевле.
ЛУКЬЯНОВ: Есть алармистские прогнозы, что в будущем грядёт чудовищное расслоение по линии доступа к медицине, когда будет возможность лечить практически всё, но это сможет позволить себе даже не «золотой миллиард», а «золотой миллион». Вызовет ли это изменения в социальной иерархии или ничего не изменится?
ПАЕВСКИЙ: Всё зависит от развития регенеративной медицины. Две вещи, с которыми нужно научиться справляться – онкология (со многими видами рака мы не умеем справляться или не умеем дёшево) и нейродегенеративные заболевания, которые проявляются всё чаще (Альцгеймер, Паркинсон и другие). Думаю, примерно через 30 лет появится возможность печатания любого органа человека на 3D-принтере, это не фантастика и не должно быть сверхдорого.
ЛУКЬЯНОВ: Значит, смогут «печатать» и суперсолдат для войны?
ПОВОЛОЦКИЙ: Во-первых, возникает большая этическая проблема. С одной стороны, мы можем не посылать на войну обычных людей, а отправлять туда специально сделанных. С другой стороны, появление касты суперсолдат в принципе опасно. Если у них будет не совсем людская психика, то мы их не будем понимать. Если у них будет людская психика, то они будут осознавать, что они люди второго сорта.
ПАЕВСКИЙ: Тем не менее работы в этом направлении идут полным ходом. Не знаю, как у нас, но в области соединения мозга с компьютером для военных целей в прошлом году было выделено десять 18-миллионных грантов DARPA (Defense Advanced Research Projects Agency, Управление перспективных исследовательских проектов Министерства обороны США – прим. ред.).
ПОВОЛОЦКИЙ: Их самая известная разработка – это, на секундочку, интернет.
ЛУКЬЯНОВ: С вашей точки зрения, станет ли коронавирус вехой для медицины, общества и государства или должно пройти ещё какое-то время? Или всё очень сильно раздуто, и мы будем вспоминать это через запятую вместе со «свиным» гриппом и так далее?
ПАЕВСКИЙ: Думаю, что через запятую. На самом деле нам повезло – у нас есть опыт Китая, который действительно очень эффективно отработал систему борьбы с болезнью. Коронавирус – не самая страшная эпидемия. Есть гораздо более тяжёлые заболевания, например, Эбола. И мы с ней тоже умеем бороться.
ПОВОЛОЦКИЙ: Мы имеем дело с самым масштабным карантином XXI века. Но не исключено, что через пару-тройку лет случится что-нибудь, что затмит коронавирус. Так же, как Первая Мировая война затмила Балканские войны.
ПАЕВСКИЙ: И сразу добавлю о конспирологических теориях. Мы точно знаем, что коронавирус не был создан искусственно. Был препринт научной публикации индийских врачей, которые утверждали, что в вирусе есть подозрительные вставки, похожие на искусственные (подробности тут – прим. ред.). Впоследствии работа была отозвана самими авторами.
ВОПРОС из зала: Если бы в одной стране началась эпидемия, а в другой было бы лекарство, существуют ли институциональные инструменты, способные заставить одно государство поделиться этим препаратом с другими? Особенно если отношения напряжённые. Были ли в истории такие прецеденты?
ПАЕВСКИЙ: Существует институт патентного права. Произвести препарат несложно. Другое дело, что в среднем разработка одного лекарства современного уровня стоит компании (включая все неудачные попытки и тому подобное) примерно от 1 до 2 млрд долларов за один препарат. Поэтому они компенсируют затраты на продаже.
Прецедент, о котором вы говорите, есть. Именно таким способом поступает Бразилия. Мы в нашей дискуссии не упомянули одну важную эпидемию – ВИЧ/СПИД. Сейчас ВИЧ – это не смертельное заболевание, его можно контролировать, принимая в течение жизни высокоактивную антиретровирусную терапию. Комбинация из 2–3 препаратов давит вирус на всех этапах его жизнедеятельности. В принципе, с ВИЧ можно прожить долгую счастливую жизнь, родить здоровых незаражённых детей. Но терапия достаточно дорогая, а в нашей стране законодательно все патенты должны обеспечиваться.
Бразилия решила по-другому. Они сказали: «У нас эпидемия, национальное бедствие, и мы производим эти препараты, несмотря на отсутствие патента. У нас нет другого выхода: нет денег покупать и нет возможности вымирать». Такой вариант тоже возможен.
Ещё была история с полиомиелитом, когда вакцина была в СССР, а японское правительство не хотело её покупать, так как у нас не было дипломатических отношений. Их пугали, что если детям делать советскую вакцину, то они станут коммунистами. И было целое движение японских женщин, которые сказали: «Нам всё равно. Мы хотим спасать своих детей». И вакцина всё-таки была привезена.
ВОПРОС: Есть мнение, что в Великую Отечественную войну мы выиграли и войну хирургов, потому что наша система транспортировки и оказания первой помощи раненым была лучше немецкой, и мы были успешнее в спасении раненых. Так ли это?
ПОВОЛОЦКИЙ: Дело в том, что у немцев была практика направлять тяжело раненых с длительными сроками лечения в Армию резерва. Потом, в ходе операции «Валькирия», архивы были утеряны, поэтому первичных данных у нас нет. Но это правда, немцы умудрились за бо́льшие деньги создать менее эффективную систему помощи пострадавшим. Поэтому Константин Рокоссовский сказал: «Мы выиграли войну своими ранеными».
ПАЕВСКИЙ: Есть противоречивый результат Второй мировой войны для медицины. На самом деле, из-за того, что многие немецкие врачи-экспериментаторы и учёные вытворяли кое-что не очень хорошее и совсем плохое в лагерях, был выкинут весь опыт медицины Третьего рейха. В итоге была забыта открытая ещё до Второй мировой войны связь между курением и раком легких. Это было открыто заново в 1950-е гг., и история борьбы с табаком сдвинулась на 20 лет позже.
ВОПРОС: Александр приводил статистику, что от чумы в Смоленске выжило три человека. Если при том уровне развития медицины люди не могли сделать практически ничего, почему эта эпидемия в целом не уничтожила европейскую цивилизацию и азиатскую тоже? За счёт чего тогда остановилась чума?
ПОВОЛОЦКИЙ: Чума остановилась, когда ей переболели все, кто мог, и умерли все, кто мог умереть. Фактически она стартовала в Тмутаракани, прошла по всей Европе, Скандинавии, Руси, но дальше ей было просто некуда идти. Вообще, практически любая болезнь не даёт стопроцентной смертности. У нас вроде единственное исключение – это ВИЧ-инфекция. При ней не отмечено спонтанного выздоровления.
ПАЕВСКИЙ: На самом деле, спонтанное выздоровление есть – спонтанная ремиссия, но вирус остаётся. Однако, с ВИЧ можно жить долго. Единственная болезнь со стопроцентной смертностью – это бешенство.
ПОВОЛОЦКИЙ: Пожалуй, да. Болезней, которые дают стопроцентную смертность, можно пересчитать по пальцам одной руки. Чума при всех её ужасах давала в среднем смертность порядка 40 процентов. То есть 6 из 10 человек не настолько восприимчивы к чуме, чтобы заболеть либо умереть. Вот почему человечество не было уничтожено. Опять же, бывали поселения, которые вымирали полностью. И всё-таки – чума убивала многих, но не всех.
ПАЕВСКИЙ: В Смоленске осталось три человека не потому, что выжило 3 процента, а потому, что люди покинули город.
ВОПРОС: В Иране, который находится под санкциями, случилась вспышка коронавируса. При этом в Иран приезжают иностранцы, это не закрытая страна. Но у Ирана наверняка меньше ресурсов, чтобы блокировать распространение заразы. Существуют ли международные инструменты помощи для борьбы с вирусом таким странам, как Иран и Северная Корея?
ПАЕВСКИЙ: Думаю, вспышку коронавируса в Северной Корее можно купировать максимально просто. В этом отношении чем более тоталитарный режим, тем проще вводить запреты. В случае с эпидемией нужны не деньги, а организационные меры. Самое страшное случится, если вирус перейдёт в Африку. Будет плохо, потому что там остановить его будет невозможно.
ЛУКЬЯНОВ: Тема у нас была не очень веселая. Будем надеяться, что эта вспышка будет погашена с наименьшим возможным уроном. Но что бы ни происходило в политической, экономической сфере, взаимосвязанность мира уже невозможно отменить.
ПАЕВСКИЙ: Да. Я считаю, что при всём этом нам с коронавирусом повезло, потому что мы получили, условно говоря, эпидемию нового поколения, инфекционную, сравнительно лёгкого заболевания. К сожалению, от неё умирают – смертность 3–5 процентов, но не больше. Понятно, что в ближайшее время вакцины не будет. Однако в профессиональном сообществе уже сейчас очень плотно обсуждается, что мы уже сейчас можем сделать для предотвращения будущих эпидемий, и как мы должны перестраиваться исходя из этого.
Текст подготовила Евгения Прокопчук.
